姓名

学号

性别

班级

身份证号

考生号

家庭住址

联系电话

本人

申请

理由

本人签名：

年  月   日

学生

家长

意见

家长签名：

年  月   日

校医院

意见

学生体检结果：(合格/不合格，是/否)符合入学校准。

审核人签名（公章）： 年  月  日

学院

意见

该生复学后，所在班级为  ，跟读  级人才培养方案。

审核人签名（公章）： 年  月  日

招办

意见

审核人签名（公章）： 年  月  日

学生

部门

意见

审核人签名（公章）： 年  月  日

教务

部门

意见

审核人签名（公章）： 年  月  日